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指南 | 兒童腎結(jié)石診療推薦

發(fā)布時間:2021-03-05



一、兒童腎結(jié)石的診斷及分類


1.癥狀


典型癥狀是腰痛和血尿,部分患者無法表達腰痛,可表現(xiàn)為血尿、嘔吐、哭鬧、煩躁不安;部分患者可伴有反復(fù)尿路炎癥。大部分腎結(jié)石患者無臨床癥狀,常在體檢中經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)。


腎結(jié)石2.jpg

2.影像學(xué)檢查


(1)超聲


超聲檢查簡便、無創(chuàng)傷,可發(fā)現(xiàn)2 mm以上X線陽性結(jié)石及陰性結(jié)石;此外,超聲檢查可以了解有無尿路解剖畸形,是兒童腎結(jié)石的檢查方法。


(2)尿路平片(KUB)


KUB可發(fā)現(xiàn)約90%的X線陽性結(jié)石,能夠大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量,并且可初步判斷結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。KUB輻射量低,是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常規(guī)檢查方法,缺點是對X線透光的結(jié)石無法顯影。


當(dāng)KUB檢查陰性,而臨床高度懷疑尿路結(jié)石時,可結(jié)合超聲和非增強CT掃描(NCCT)明確診斷。


在兒童腎結(jié)石中,尿路梗阻性畸形的檢查不容忽視。較為常見畸形有腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱輸尿管反流、神經(jīng)源性膀胱、后尿道瓣膜、馬蹄腎、海綿腎、腎盞憩室等。在進行影像學(xué)檢查時需考慮合并畸形的可能,B超、NCCT、磁共振尿路成像(MRU)有助于鑒別診斷。另外針對兒童,應(yīng)盡量選擇輻射量少的檢查方法。


3.實驗室檢查


通過常規(guī)檢查和代謝評估可對結(jié)石成分分析、24小時尿液分析,以此可根據(jù)結(jié)果分類為高鈣尿、高草酸尿、低枸椽酸尿、高尿酸尿、胱氨酸尿、低鎂尿。


同時,對有家族史、高草酸尿、臨床疑似胱氨酸結(jié)石的患者優(yōu)先完善基因檢測。


二、結(jié)石的保守醫(yī)療


1.隨訪觀察


對結(jié)石成分非感ran性結(jié)石、胱氨酸結(jié)石,且結(jié)石直徑<7 mm的單一、無癥狀腎下盞結(jié)石可以考慮隨訪觀察,必要時予止痛醫(yī)療,非甾體抗yan藥(NSAIDs)可以阻斷前列腺素合成,減輕水腫和炎癥反應(yīng),減少輸尿管平滑肌收縮,從而達到止痛的效果。


2.排石醫(yī)治


對直徑<6 mm的輸尿管結(jié)石,在能夠控制疼痛,沒有尿路炎癥和腎功能損傷的情況下,使用α1受體阻滯劑可促進結(jié)石排出。在保守醫(yī)療過程中,需每兩周復(fù)查1次B超,監(jiān)測結(jié)石位置和評估腎積水情況,通常觀察時間不超過6周。


3.預(yù)防復(fù)發(fā)


飲食:①多飲水,確保尿量>1.5 L/m2;②低鹽飲食,避免高蛋白飲食,并保持正常的鈣攝入量;③避免肥胖,適當(dāng)運動。


4.藥物


(1)高鈣尿


氫***是醫(yī)治兒童高鈣尿的藥物,通??诜?~2 mg·kg-1·d-1氫***可以降低約50%的尿鈣。


低鈉飲食,鈉攝入量<2~3 mEq/kg,青少年鈉攝入量<2400 mg/d,無需嚴(yán)格限鈣飲食。


(2)高草酸尿


①繼發(fā)性高草酸尿:限草酸飲食;避免服用大劑量維生素C;對于腸源性高草酸尿,餐前的30 min口服鈣片。②原發(fā)性高草酸尿:維生素B6是丙氨酸乙醛酸轉(zhuǎn)化酶(AGT)的輔酶,給予大劑量維生素B6可以穩(wěn)定該酶并增強其活性。


(3)低枸椽酸尿


可給予枸椽酸鉀醫(yī)治,這樣可降低結(jié)石復(fù)發(fā)率,降低體外沖擊波碎石術(shù)后殘石的生長速度,劑量為0.1~ 0.15 g·kg-1·d-1。


(4)高尿酸尿


調(diào)節(jié)尿pH值是醫(yī)治尿酸結(jié)石的關(guān)鍵。予枸椽酸鉀堿化尿液,而無需常規(guī)給予別嘌呤醇。枸椽酸鉀初始劑量為0.1~0.15 g·kg-1·d-1,根據(jù)尿pH值調(diào)節(jié)劑量,預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)時目標(biāo)pH值為6.2~6.8,溶石醫(yī)治時目標(biāo)pH值為6.5~7.2。


(5)感ran性結(jié)石


包括鳥糞石、碳酸磷灰石和磷酸銨鎂結(jié)石。其醫(yī)治徹底去除結(jié)石是關(guān)鍵,其次應(yīng)予足療程抗升素醫(yī)治,通常采取3個月的抗升素醫(yī)治,如果尿培養(yǎng)陰性,可以停止使用抗升素。此外,需每年復(fù)查尿培養(yǎng)。


(6)胱氨酸結(jié)石


①飲食:低蛋白和低鹽飲食可以降低尿中胱氨酸的排泄量,但是對于生長期兒童,不推薦低蛋白飲食。


②尿pH值調(diào)節(jié):給予枸椽酸鉀或碳酸氫鈉提高尿pH值,從而提高尿中胱氨酸溶解度,目標(biāo)pH為7.5~8.5。給予大量水化醫(yī)治,降低結(jié)石的形成風(fēng)險。


③降低尿胱氨酸:硫普羅寧可大幅度提高尿中胱氨酸溶解度,兒童劑量為10~15 mg·kg-1·d-1。


三、體外沖擊波碎石術(shù)


適應(yīng)證包括:


①直徑<1 cm的腎下盞結(jié)石,不伴不利解剖因素。


②直徑<2 cm(結(jié)石表面積<300 mm2)的腎盂及上盞、中盞結(jié)石(非胱氨酸結(jié)石)。


③直徑2~3 cm(結(jié)石表面積300~500 mm2)的腎臟大結(jié)石、部分鹿角形結(jié)石且不伴系統(tǒng)積水(下盞結(jié)石及結(jié)石主要于下盞除外)的患者,單用ESWL作為可選擇的醫(yī)治方法。


④雖然有文獻報道直徑>3 cm結(jié)石及鹿角形結(jié)石單用ESWL醫(yī)治仍能取得滿意的療效,但在內(nèi)鏡時代不宜單純ESWL醫(yī)治。


胱氨酸結(jié)石韌性較高,ESWL效果較差,通常不推薦ESWL醫(yī)治。


四、腎結(jié)石的輸尿管軟、硬鏡醫(yī)治


適應(yīng)證包括:


①非下盞腎結(jié)石< 2 cm、腎下盞結(jié)石<1 cm。


②嵌頓性腎下盞結(jié)石,ESWL醫(yī)治效果欠佳者。


③極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形,建立經(jīng)皮腎鏡通道困難者。


④結(jié)石硬度高或韌性高(如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等),ESWL醫(yī)治效果差。


⑤伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。


五、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)


適應(yīng)證:完全性和不完全性鹿角結(jié)石、>2 cm的非下盞腎結(jié)石,>1 cm的腎下盞結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及醫(yī)治失敗的結(jié)石。


六、腹腔鏡下腎盂切開取石和開放手術(shù)


隨著ESWL技術(shù)的進步,目前開放取石和腹腔鏡下取石越來越少。當(dāng)經(jīng)驗豐富時,對于巨大近端輸尿管結(jié)石,腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)也可作為選擇方案之一,這些方式的侵入性損傷更大,但具有較高的結(jié)石醫(yī)治率和較低的輔助醫(yī)治率。盡量避免開放手術(shù)。



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