指南 ｜ 兒童腎結(jié)石診療推薦

一、兒童腎結(jié)石的診斷及分類

1.癥狀

典型癥狀是腰痛和血尿，部分患者無法表達腰痛，可表現(xiàn)為血尿、嘔吐、哭鬧、煩躁不安；部分患者可伴有反復(fù)尿路炎癥。大部分腎結(jié)石患者無臨床癥狀，常在體檢中經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)。

2.影像學(xué)檢查

（1）超聲

超聲檢查簡便、無創(chuàng)傷，可發(fā)現(xiàn)2 mm以上X線陽性結(jié)石及陰性結(jié)石；此外，超聲檢查可以了解有無尿路解剖畸形，是兒童腎結(jié)石的檢查方法。

（2）尿路平片(KUB)

KUB可發(fā)現(xiàn)約90%的X線陽性結(jié)石，能夠大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且可初步判斷結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。KUB輻射量低，是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常規(guī)檢查方法，缺點是對X線透光的結(jié)石無法顯影。

當(dāng)KUB檢查陰性，而臨床高度懷疑尿路結(jié)石時，可結(jié)合超聲和非增強CT掃描(NCCT)明確診斷。

在兒童腎結(jié)石中，尿路梗阻性畸形的檢查不容忽視。較為常見畸形有腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱輸尿管反流、神經(jīng)源性膀胱、后尿道瓣膜、馬蹄腎、海綿腎、腎盞憩室等。在進行影像學(xué)檢查時需考慮合并畸形的可能，B超、NCCT、磁共振尿路成像（MRU）有助于鑒別診斷。另外針對兒童，應(yīng)盡量選擇輻射量少的檢查方法。

3.實驗室檢查

通過常規(guī)檢查和代謝評估可對結(jié)石成分分析、24小時尿液分析，以此可根據(jù)結(jié)果分類為高鈣尿、高草酸尿、低枸椽酸尿、高尿酸尿、胱氨酸尿、低鎂尿。

同時，對有家族史、高草酸尿、臨床疑似胱氨酸結(jié)石的患者優(yōu)先完善基因檢測。

二、結(jié)石的保守醫(yī)療

1.隨訪觀察

對結(jié)石成分非感ran性結(jié)石、胱氨酸結(jié)石，且結(jié)石直徑＜7 mm的單一、無癥狀腎下盞結(jié)石可以考慮隨訪觀察，必要時予止痛醫(yī)療，非甾體抗yan藥(NSAIDs)可以阻斷前列腺素合成，減輕水腫和炎癥反應(yīng)，減少輸尿管平滑肌收縮，從而達到止痛的效果。

2.排石醫(yī)治

對直徑＜6 mm的輸尿管結(jié)石，在能夠控制疼痛，沒有尿路炎癥和腎功能損傷的情況下，使用α1受體阻滯劑可促進結(jié)石排出。在保守醫(yī)療過程中，需每兩周復(fù)查1次B超，監(jiān)測結(jié)石位置和評估腎積水情況，通常觀察時間不超過6周。

3.預(yù)防復(fù)發(fā)

飲食：①多飲水，確保尿量＞1.5 L/m²；②低鹽飲食，避免高蛋白飲食，并保持正常的鈣攝入量；③避免肥胖，適當(dāng)運動。

4.藥物

(1)高鈣尿

氫***是醫(yī)治兒童高鈣尿的藥物，通?？诜?～2 mg·kg^-1·d^-1氫***可以降低約50%的尿鈣。

低鈉飲食，鈉攝入量＜2～3 mEq/kg，青少年鈉攝入量＜2400 mg/d，無需嚴(yán)格限鈣飲食。

(2)高草酸尿

①繼發(fā)性高草酸尿：限草酸飲食；避免服用大劑量維生素C；對于腸源性高草酸尿，餐前的30 min口服鈣片。②原發(fā)性高草酸尿：維生素B₆是丙氨酸乙醛酸轉(zhuǎn)化酶(AGT)的輔酶，給予大劑量維生素B₆可以穩(wěn)定該酶并增強其活性。

(3)低枸椽酸尿

可給予枸椽酸鉀醫(yī)治，這樣可降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，降低體外沖擊波碎石術(shù)后殘石的生長速度，劑量為0．1～ 0.15 g·kg^-1·d^-1。

(4)高尿酸尿

調(diào)節(jié)尿pH值是醫(yī)治尿酸結(jié)石的關(guān)鍵。予枸椽酸鉀堿化尿液，而無需常規(guī)給予別嘌呤醇。枸椽酸鉀初始劑量為0.1～0.15 g·kg^-1·d^-1，根據(jù)尿pH值調(diào)節(jié)劑量，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)時目標(biāo)pH值為6.2～6.8，溶石醫(yī)治時目標(biāo)pH值為6.5～7.2。

(5)感ran性結(jié)石

包括鳥糞石、碳酸磷灰石和磷酸銨鎂結(jié)石。其醫(yī)治徹底去除結(jié)石是關(guān)鍵，其次應(yīng)予足療程抗升素醫(yī)治，通常采取3個月的抗升素醫(yī)治，如果尿培養(yǎng)陰性，可以停止使用抗升素。此外，需每年復(fù)查尿培養(yǎng)。

(6)胱氨酸結(jié)石

①飲食：低蛋白和低鹽飲食可以降低尿中胱氨酸的排泄量，但是對于生長期兒童，不推薦低蛋白飲食。

②尿pH值調(diào)節(jié)：給予枸椽酸鉀或碳酸氫鈉提高尿pH值，從而提高尿中胱氨酸溶解度，目標(biāo)pH為7.5～8.5。給予大量水化醫(yī)治，降低結(jié)石的形成風(fēng)險。

③降低尿胱氨酸：硫普羅寧可大幅度提高尿中胱氨酸溶解度，兒童劑量為10～15 mg·kg^-1·d^-1。

三、體外沖擊波碎石術(shù)

適應(yīng)證包括：

①直徑＜1 cm的腎下盞結(jié)石，不伴不利解剖因素。

②直徑＜2 cm（結(jié)石表面積＜300 mm²）的腎盂及上盞、中盞結(jié)石(非胱氨酸結(jié)石)。

③直徑2～3 cm(結(jié)石表面積300～500 mm²)的腎臟大結(jié)石、部分鹿角形結(jié)石且不伴系統(tǒng)積水(下盞結(jié)石及結(jié)石主要于下盞除外)的患者，單用ESWL作為可選擇的醫(yī)治方法。

④雖然有文獻報道直徑＞3 cm結(jié)石及鹿角形結(jié)石單用ESWL醫(yī)治仍能取得滿意的療效，但在內(nèi)鏡時代不宜單純ESWL醫(yī)治。

胱氨酸結(jié)石韌性較高，ESWL效果較差，通常不推薦ESWL醫(yī)治。

四、腎結(jié)石的輸尿管軟、硬鏡醫(yī)治

適應(yīng)證包括：

①非下盞腎結(jié)石＜ 2 cm、腎下盞結(jié)石＜1 cm。

②嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL醫(yī)治效果欠佳者。

③極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立經(jīng)皮腎鏡通道困難者。

④結(jié)石硬度高或韌性高(如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等)，ESWL醫(yī)治效果差。

⑤伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。

五、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)

適應(yīng)證：完全性和不完全性鹿角結(jié)石、＞2 cm的非下盞腎結(jié)石，＞1 cm的腎下盞結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及醫(yī)治失敗的結(jié)石。

六、腹腔鏡下腎盂切開取石和開放手術(shù)

隨著ESWL技術(shù)的進步，目前開放取石和腹腔鏡下取石越來越少。當(dāng)經(jīng)驗豐富時，對于巨大近端輸尿管結(jié)石，腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)也可作為選擇方案之一，這些方式的侵入性損傷更大，但具有較高的結(jié)石醫(yī)治率和較低的輔助醫(yī)治率。盡量避免開放手術(shù)。

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